發育型髖關節脫臼 ddh

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作者：蔡振存，張立軍，吉士俊
【關鍵詞】  髖脫位;保守治療;影響因素
發育性髖脫位(developmental dislocation of the hip，DDH)治療方法多樣，多數學者認為其病理改變是繼發的，髖臼發育不良和股骨近端變化是繼發於髖關節脫位的結果[1]。DDH的髖臼、股骨頭頸、關節囊形態變化隨著患兒年齡增長、負重增多而加重[2，3]，如果能在早期發現本病並給予及時的治療，將會有效地阻止畸形發生，提高患兒遠期生活質量[4]，所以保守治療受到了越來越多的人關註。保守治療是嬰幼兒DDH的一種有效治療方法，特別是對於年齡小、早期發現的患兒，其效果優良，避免了手術所造成的廣泛創傷和嚴重並發癥。近年來，在國內外學者的共同努力下，關於保守治療的各方面理論研究都取得了很大的進步，但其適用條件和治療具體方案大家的意見尚不統一[5]。
1 髖關節正常發育與DDH保守治療的病理基礎
髖關節的正常發育依賴於股骨近端、髖臼軟骨、“Y”形軟骨和周圍骨的平衡生長，受基因調控[6]。兒童的髖臼軟骨復合體由內側的“Y”形軟骨和外側的髖臼軟骨構成，髖臼的發育取決於“Y”形軟骨、髂骨骨骺、恥骨骨骺和坐骨骨骺的協調生長。其中恥骨形成髖臼的前壁，坐骨形成髖臼的後壁，而髖臼上壁則由髂骨形成，上壁占據了髖臼的絕大部分，也是髖臼的主要部分。髖骨骨骺的“外生性”生長和髖臼逐漸骨膜下新骨的形成使正常髖臼外上緣向外向下生長，這已被組織學研究和動物實驗所證實。Herring[7]認為髂骨骨骺對髖臼頂的發育起關鍵作用，損傷後出現關節發育不良和不穩定。髖臼的加深和杯狀形態的形成有賴於半球形股骨頭的存在。頭臼同心且相配是髖臼能正常發育的必要條件[8]。嬰兒出生時髖臼比較平坦，開始行走後，在股骨頭壓力刺激下，髖臼頂部逐漸發育，形成穹隆狀，與股骨頭形成杵狀關節。DDH患兒由於髖臼缺少股骨頭應力作用而出現一系列病理變化[9]，Shefelbine等[10]指出DDH患兒髖臼逐漸變淺而窄，其內逐漸被纖維脂肪組織填充，盂唇內翻，盤狀軟骨吸收不全變肥厚，股骨頭發育畸形。李連永等[11]和Mast等[12]分別發現，由於脫位的髖臼前後緣發育不對稱DDH患兒形成了髖臼的前傾或後傾。股骨頸由於關節脫位也出現相應變化，股骨頭失去了髖臼前方的正常壓力，後方受壓於骨盆的傾斜面而使股骨頸前傾角逐漸變大。高度脫位的關節囊呈葫蘆狀，關節周圍肌肉組織發生孿縮。如果能夠早期發現及時復位髖關節，恢復股骨頭和髖臼的正常生理解剖位置，將能有效地阻止DDH病理的發展。股骨頭在髖臼限定的範圍內活動，在生理性頂壓和刺激下，髖臼可繼續發育並重建塑形，其周圍的肌肉和軟組織的病理變化在復位成功後，隨著活動的刺激也可以隨著生長發育而逐漸恢復正常形態與功能[13]。
　2 治療方法
DDH保守治療方法很多，如Pavlik吊帶、支具固定、牽引、閉合復位石膏固定等。所有的方法都是為了使股骨頭能很好地回歸髖臼窩從而刺激髖關節正常發育，同時也要盡可能地保證股骨頭血運不受損壞[14]。雖然股骨頭和髖臼在復位前已經有病理改變，但頭臼如果能實現同心復位，它們在復位後仍然有很大的潛能進一步發育並進行塑形重建[15]。
2.1 Pavlik支具或Riemenbugel(RB)支具 多用於6個月以下患兒，一旦診斷就應立即應用，有效、簡單、可以活動。這是一種特制的尼龍吊帶，由1條胸帶、2條肩帶和2條鐙帶所組成，每一個鐙帶有一條前內側的使髖關節屈曲的帶子和一條後外側使髖關節外展的帶子。支具能保持髖關節與膝關節非自然的屈曲位，使髖關節周圍的肌肉很快疲勞，從而使患兒下肢外展;治療時在保持髖關節屈曲的位置上可保留內收、外展活動範圍，進行自動復位，從而使髖臼與股骨頭實現同心。穿支架後1個月內應復查骨盆正位像，如見股骨近端或股骨頭中心指向髖臼三角軟骨中心，則髖關節復位成功。一般需要3～4個月的時間，即可實現髖關節的穩定。臨床上多數人認為，患兒應用Pavlik支具的初次治療年齡越大，支具應用時間越長，曾認為生後至1個月者，需應用2～3個月;年齡1～3個月者，需應用3～4個月。史立偉等[16]研究發現，6個月以下患兒的初治年齡與Pavlik支具應用時間之間無明顯相關性，不存在初治時間晚，固定時間長的情況，當支具應用6個月時，對90%以上的患兒是有效的。Ucar等[17]對18例22髖患兒用Pavlik支具治療，平均隨訪24個月優良率為95.4%。Cashman等[18]對Pavlik支具治療患兒進行平均6.5年隨訪指出，Pavlik支具對嬰幼兒是一種良好的治療方法，優良率為89.9%。
2.2 牽引治療 這是一種緩慢的自動復位法，多用於年齡小(特別是6個月以下)的患兒，患兒在患側肢體受到對抗脫位的持續牽引力作用下，髖關節周圍組織松弛，股骨頭下移而自動進入髖臼窩。一般情況下在髖關節中立位或者屈曲20°～30°位下牽引，也可以先行髖關節屈曲90°位牽引，然後逐漸外展至50°，一般可以自動復位。這種方法的優點是不需要麻醉下復位，可避免手法復位所造成股骨頭創傷而導致股骨頭缺血性壞死，缺點是治療時間長。Kitoh[19，20]等將過頭牽引法用於平均9.5個月的 DDH患兒，經過平均16年的隨訪報道優良率為68%，他們對在家做牽引治療的病人和住院治療的病人進行了比較分析，認為兩者之間在臨床功能和影像學評價上沒有差別，建議可以在家裏進行牽引治療。
2.3 閉合手法復位、石膏或其他支具固定法 一般全麻，使肌肉充分松弛，術者面對患兒臀部，使患髖及膝關節各屈曲90°，輕柔緩慢牽引，股骨頭從髖臼外上方滑向後方，然後髖關節逐漸外展、外旋，此時另手拇指壓迫股骨大轉子，股骨頭即可通過盂唇產生一個彈響而進入髖臼，實現復位。雙髖外展外旋位用蛙式石膏或“人”字石膏固定髖關節，兩小腿之間以木棒石膏相連從而保持復位後雙髖關節的穩定，也有報道在實現復位後應用金屬或塑料支具固定的。閉合復位是一種強行復位，雖然在全麻下進行，但復位過程中和復位後的長期固定仍然對股骨頭有一定的創傷，股骨頭壞死率發生較高。所以近年來人們對復位前和復位後做了一些改進，如復位前進行牽引、復位時行內收肌切斷、復位後改良固定方式等，但對這些措施的效果大家報道不一。保守治療還有其他一些方法，但各種方法的目的都是實現頭臼同心，復位後石膏或支具固定的時間也不是很一致，從數月到數年不同，Lauge等[21]認為對於髖關節不穩的患兒固定6周即可以達到目的。從國內外的各種報道來看，目前尚沒有一種方法明顯的優於其他方法而得到大家的公認，各種治療方法也沒有明確的適應證。
　3 影響保守治療的因素
3.1 開始治療年齡 經過多年的臨床研究，大家已經得到公認的是開始治療年齡是影響保守治療遠期效果的最重要因素之一。目前，對6個月以下初診的DDH應用保守治療已經得到了多數人的認可，3歲以後保守治療不在適合的觀點也基本得到了大家的同意，但6個月～3歲這段時間是否還能應用保守治療法各家報道卻不統一。發育性髖脫位手法復位的理論基礎是建立在Harris提出的“股骨頭與髖臼同心是髖關節發育的先決條件”這一原理之上。髖脫位的病理改變是繼發的[1，21]，當股骨頭脫出髖臼後，髖臼日益變淺，髖臼指數增大，骨骺出現或生長延遲，前傾角變大。因此，一旦頭臼同心，相互刺激，髖臼和股骨頭則能迅速發育，但究竟這種發育能力到什麽年齡為止，至今仍有爭議。Salter認為一歲半以後復位髖臼很難滿意發育，Chen等[22]報道DDH復位時年齡因素對股骨頭中心復位及髖臼發育很重要，年齡小於18個月者，優良率為85%，大於18個月者，優良率為65%，Luhmann等[23]建議不等待骨化中心出現早期復位，能促進髖臼和股骨頭發育和降低二期手術的可能性，同時也能降低股骨頭壞死率，而Harris等則認為5歲前股骨頭已復位的髖臼在8歲前都能夠獲得良好發育，一旦髖關節恢復正常的解剖形態，髖臼發育能持續幾年，Roach等[24]研究發現髖臼塑性發育潛能可以持續到8歲。陸洪軍等[25]通過對71例96髖隨訪報道，應用閉合復位支具固定方法治療36個月以下DDH，24個月以下優良率96.4%，24個月以上優良率80%。
3.2 復位前髖臼指數(AI)與脫位程度 對髖關節評價的指標很多，AI與脫位程度最為常用。DDH髖臼X線主要表現為AI增大[26]，它能夠反映髖臼的發育情況。目前對於患兒開始治療時髖臼發育不良程度和脫位程度對復位後髖臼發育影響的研究結果，各家報道不一。有學者認為DDH 患者復位前患髖AI越高殘留髖臼發育不良的可能越大。尹培榮等[27]卻得到了不同的結論，他們運用閉合復位蛙式石膏固定方法治療DDH患兒153例(202髖)，動態觀察復位前後AI的變化，發現患側髖臼發育程度與治療前AI無關，Cashman等[18]也認為DDH復位前患髖AI不能預測將來出現髖臼發育不良的幾率。大量動物模型和臨床研究發現，脫位程度的高低對髖關節的病理形態變化有一定的影響，脫位程度高容易引起關節囊變形，盂唇肥厚、圓韌帶肥大變長，嚴重可導致關節囊葫蘆狀狹窄[28]，這些都給閉合復位帶來一定的困難。脫位程度對復位成功率及遠期效果的影響人們的觀點也不一致，有學者認為復位前脫位程度與復位後遠期優良率無關，而Schoenecker隨訪了32例初診年齡在18個月以上的DDH保守治療患兒，經過分析發現復位前脫位程度影響效果。陸紅軍等[25]研究指出Ⅰ度脫位、年齡在12個月以內臨床功能達優率為100%，Ⅱ度脫位、年齡大於16個月臨床功能達優率為75.7%，Ⅲ度脫位、年齡大於2歲者臨床功能達優率為35.7%，還有學者報道脫位程度高不利於復位，降低了復位後的穩定性，但不影響遠期的治療效果。
3.3 復位前牽引及內收肌切斷 目前，復位前進行患肢牽引對復位後效果的影響各家報道存有爭議[29]，一些專家認為牽引能夠降低復位後關節的壓力，從而提高復位後的成功率和遠期優良率，也有一些學者認為牽引對復位後髖關節發育影響不大，沒有什麽價值。Yamada等[30]研究發現術前牽引(平均8周)能明顯增加閉合復位的成功率並降低股骨頭缺血性壞死的發率，Sibinski[31]也報道1周歲以後或高度脫位的患兒復位前應用牽引能夠促進髖關節協調生長並提高遠期優良率。Zionts(1986)等通過對51髖1～3歲的患兒研究發現，復位前5～6周患肢牽引後閉合復位優良率為75%。而有的學者認為牽引與否並沒有改變術後的優良率[28]。楊建平等[32]認為，牽引與內收肌切斷有利於復位，提高復位後的穩定性，但不能降低股骨頭缺血性壞死的發生率。內收肌及髂腰肌是屈髖的主要肌肉，在胎兒期這些肌肉如果沒有生理性延長，出生後把生理性曲髖變為強制性伸展是造成髖脫位的重要因素之一。很多研究表明DDH發生後，髖關節周圍的軟組織攣縮以內側的內收肌和髂腰肌為重，他們是阻礙復位的主要原因，另外，股深動脈內側支穿行於內收肌和髂腰肌之間，復位後攣縮肌肉的緊張收縮壓迫此血管，進而影響股骨頭血運。因此復位前做內收肌及髂腰肌切斷非常重要，近年關於經皮內收肌腱切斷閉合復位的報道很多，認為內收肌切斷即可達到滿意效果而不需要手術髂腰肌切斷。Yamada等[30]提出對於18個月前的患兒進行內收肌切斷十分重要，能增加關節穩定並降低股骨頭壞死率，也有學者認為內收肌切斷與否與頭壞死率無關。
3.4 復位後固定方式 DDH復位後固定目標是即要保證關節的穩定，又要使股骨頭受壓最小，保持復位後頭臼的相容性。一般認為，蛙式體位是髖關節最穩定的體位，傳統蛙式位石膏固定有利於髖臼的發育，但其弊端是關節壓力高，容易引起股骨頭壞死。有學者研究發現髖關節外展角度越大，頭臼之間作用力越大，股骨頭壞死率越高。近年對傳統的蛙式位進行了各種改良，如減少肢體固定部位增加活動度、降低髖關節外展角度或增加屈曲角度等，這些措施在一定程度上降低了股骨頭的壞死率。采用“人”字位固定有利於減輕股骨頭和髖臼之間的壓力，但關節的穩定性差，容易再脫位，不利於髖臼的發展[33]。劉遠忠等[34]通過對134例DDH患兒進行隨訪，比較了蛙式位石膏固定和“人”字體位支具固定的效果，發現前者的療效顯著高於後者，術後再脫位率也明顯底於後者，但股骨頭壞死率卻比後者高。石膏固定後常需要於兩腿之間放一個橫桿固定，Rebello等[35]認為橫桿離膝關節越遠越好，一方面增強穩定性防止再脫位，另外還可以便於護理。DDH復位後固定方法很多，除石膏外，還有很多外展支具，靈活方便、患兒痛苦小，但這些方法穩定性差、再脫位率高，目前還沒有得到大家的普遍認可。
 免費論文下載中心 http://www.hi138.com　　4 展望
髖關節篩查工作的推廣和人們健康意識的提高使越來越多的DDH患兒得到了早期診斷、早期治療，保守治療也必將會發揮越來越大的作用，但大家對保守治療適用的年齡範圍還存在爭議。近年來，有關DDH治療的各方面研究都取得了很大進步，但這些研究還只停留在一個中心單一因素或兩三個因素的的層面上，忽略了其他因素的影響而很難得到統一的客觀指標。所以我們一方面要積極推廣DDH的篩查工作而實現早期診斷和早期治療[36]，同時也應該對所有臨床病人建立全面系統的隨訪數據庫[37]，最好實現多個中心的合作研究，這樣多中心多因素的分析有利於得到更加客觀的指標，從而制定能被大家公認的、連貫合理的治療方案。
【參考文獻】
  　　1 Duppe H，Danielsson LG.Screening of neonatal instability and of developmental dislocation of the hip.J Bone Joint Surg Br，2002，84(6)：878-885.

2 Wenger DR，Bomar JD.Human hip dysplasia：evolution of current treatment concepts.J Orthop Sic，2003，8(2)：264-271.

3 McCarthy JJ，MacEwen GD.Development of hip dysplasia in a child with perinatal contralateral high above knee amputation.J Pediatr Orthop B，2003，12(2)：103-105.

4 Unal VS，Gulcek M，Soydan Z，et al.Assessment of quality of life in children after successful treatment of hip dysplasia as compared with normal controls.Saudi Med J，2006，27(8)：1212-1218.

5 Cady RB.Developmental dysplasia of the hip：definition，recognition，and prevention of late sequelae.Pediatr Ann，2006，35(2)：92-101.

6 姜俊，麻宏偉，李祁偉，等.先天性髖脫位HOXA9、HOXB9和HOXD9基因同源盒突變研究.中華小兒外科雜誌，2005，26(8)：447-449.

7 Herring JA.Residual acetabular dysplasia.In：Herring JA.ed.Tachdjian speditric.Orthopaedic 3rd de.Philadephia：WB，Saunders Company，2002，587-596.

8 Blom HC，Heldaas O，Manoharan P，et al.Ultrasound screening for hip dysplasia in newborns and treatment with Frejka pillow.Tidsskr Nor Laegeforen，2005，125(15)：1998-2001.

9 McCullough LM，Pellino TA.Congenital and developmental disorders.In:A.B.Mahe，S.W.Salmond，& T.A.Pellino (Eds.)，Orthopaedic Nursing.Philadelphia：W.B.Saunders Co,1994,620-699.

10 Shefelbine SJ，Carter DR.Mechanobiological predictions of growth front morphology in developmental hip dysplasia.J Orthop Res，2004，22(2)：346.

11 李連永，趙群.幼兒發育性髖脫位髖臼病理形態的三維CT研究.中華小兒外科雜誌，2005，26(11)：572-575.

12 Mast JW，Brunner RL，Zebrack JR.Ecognizing acetabular version in the radiographic presentation of hip dysplasia.Clin Orthop Relat Res，2004，418：48-53.

13 Sharpe P，Mulpuri K，Chan A，et al.Differences in risk factors between early and late diagnosed developmental dysplasia of the hip.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2006，91(3)：F158-162.

14 Mencio GA.Developmental dysplasia of the hip.In:P.D.Sponseller (Ed.)，Orthopaedic knowledge update：Pediatrics.Rosemont，IL：American Academy of Orthopaedic Surgeons,2001,161-171.

15 Albinana J，Dolan LA，Spratt KF，et al.Acetabular dysplasia after treatment for developmental dysplasia of the hip.Implications for secondary procedures.J Bone Joint Surg Br，2004，86(6)：876-886.

16 史立偉，馬瑞雪，吉士俊.Pavlik 支具治療嬰兒髖關節脫位的隨訪觀察.中華小兒外科雜誌，2004，25(1)：58-61.

17 Ucar DH，Isiklar ZU，Kandemir U，et al.Treatment of developmental dysplasia of the hip with Pavlik harness：prospective study in Graf type IIc or more severe hips.J Pediatr Orthop B，2004，13(2)：70-74.

18 Cashman JP，Round J，Taylor G，et al.The natural history of developmental dysplasia of the hip after early supervised treatment in the Pavlik harness.A prospective，longitudinal follow-up.J Bone Joint Surg Br，2002，84(3)：418-425.

19 Kitoh H，Kitakoji T，Katoh M，et al.Prediction of acetabular development after closed reduction by overhead traction in developmental dysplasia of the hip.J Orthop Sci，2006，11(5)：473-477.

20 Kitakoji T，Kitoh H，Katoh M，et al.Home traction in the treatment schedule of overhead traction for developmental dysplasia of the hip.J Orthop Sci，2005，10(5)：475-479.

21 Lauge-Pedersen H，Gustafsson J，Hagglund G.6 Weeks with the von Rosen splint is sufficient for treatment of neonatal hip instability.Acta Orthop，2006，77(2)：257-261.

22 Chen IH，Kwo HN，Lubicky JP.Prognosticating factors in acetabula development following reduction of developmental dysplasis of the hip.J Pediatr Orthop，1994，14：3-8.

23 Luhmann SJ，Bassett GS，Gordon JE，et al.Reduction of a dislocation of the hip due to developmental dysplasia Implication for the need for future surgery.J Bone Joint Surg Am，2003，85(2)：239-242.

24 Roach JW，Hobotho MC，Baker KJ，et al .Three dimensional computeranalysis of complos acetabular insufficiebay.J Pediatr Orthop，1997，17：158-160.

25 陸洪軍，嚴成俊，張洪波.有限制動外展支具治療小兒先天性髖脫位的臨床研究.黑龍江醫藥科學，2005，28(2)：44-45.

26 陳明，黃健華，王暉，等.Pemberton手術與Salter手術治療學齡前發育性髖脫位療效分析.中國矯形外科雜誌，2005，13(19)：1511-1512.

27 尹培榮，孫立.先天性髖脫位閉合復位治療後髖臼指數變化研究.貴州醫藥，2004，28(6)：483-486.

28 Weinstein SL，Mubarak SJ，Wenger DR .Developmental hip dysplasia and dislocation：Part II.Journal of Bone and Joint Surgery，2003，85(A10)：2024-2035.

29 Tezeren G，Tukenmez M，Bulut O，et al.One-stage combined surgery with or without preoperative traction for developmental dislocation of the hip in older children.J Orthop Surg (Hong Kong)，2006，14(3)：259-264.

30 Yamada N，Maeda S，Fujii G，et al.Close reduction of developmental dislation of the hip by prolonged traction.J Bone Joint Surg Br，2003，85(8)：1173-1177.

31 Sibinski M，Murnaghan C，Synder M.The value of preliminary overhead traction in the closed management of DDH.Int Ortho，2006，30(4)：268-271.

32 楊建平，張質彬，戴祥麟，等.先天性髖脫位閉合復位後股骨頭壞死的長期隨訪.中華骨科雜誌，1998，18：636-637.

33 Hosalker HS，Jonse S，Chowhdury M，et al.Connecting bar for hip spica forcement：dise it help.J Pediatr Orthop B，2003，12(2)：100-102.

34 劉遠忠，周慶和.改良蛙式石膏及人體位支架固定治療發育性髖關節脫位療效評價.中國現代醫學雜誌，2005，15(15)：2385-2386.

35 Rebello G，Joseph B，Chincholkar A.Connecting bar for hip spica forcement：dise it help? J Pediatr Orthop B，2004，13(5)：345-351.

36 吉士俊，馬瑞雪，劉衛東.努力實現發育性髖脫位的新生兒篩查及預防.中華小兒外科雜誌，2003，24：199-200.

37 Staheli LT，Hensinger RN.From the Editors.J Pediatr Orthop，2001，21(1)：1-3.